王九生 王新 王蓓 張永強 何勇 俞翔 陳久幸 胡菲
鄉村振興是國家戰略。鄉村振興不僅是農業的振興，還是農村醫療服務的振興，更是農民健康的振興。
獨立透析中心是國家衛健委2016年67號文件規定的具有獨立法人資格的新型醫療機構，多是第三方社會資本投資興建，為尿毒癥患者提供就近就便的血液透析治療。國家鼓勵獨立透析中心向集團化、連鎖化、社區化發展。
圖1.獨立透析中心透析大廳
本文鄉村是指縣域及以下行政區，從如何發展鄉村獨立透析中心，以解決鄉村透析患者透析難透析花費多的問題，從而實現“鄉村振興一個都不能少”的目標。
重癥尿毒癥透析治療屬于醫療保障體系的門診特殊病之一，患者是鄉村振興的重點關注人群，一旦確診就可能成為因病致貧的對象。而血液透析中心就是為這些重點關注人群服務的醫療機構，是幫助鄉村脫貧、進而實現鄉村振興的關鍵一環。 根據全國血液凈化病例信息登記系統（Chinese national renal data system，以下簡稱CNRDS）分享的數據，截止2020年12月31日，全國有透析患者806759人，其中血液透析692736人，腹膜透析114023 人。按照2021年第七次全國人口普查結果的比例計算，約有三分之一以上的透析患者常住在鄉村，大約是26萬人左右。有專家預測，到2030年，我國尿毒癥患者將達到300萬[吳錦強. 血透這個千億級市場 民營資本為何難入場[J].中國中小型企業，2019,(8)：42-45]，目前中國大陸在透患者除了治療率不足以外，還存在著由于治療不充分導致的存活率不高。2020年12月28日日本透析醫學會（JSDT Renal Data Registry：JRDR）發布日本的5年以上透析患者占比達到52.4%，中國大陸的5年生存率僅30%左右（CNRDS會議分享）。據CNDRS統計，我國血液透析機構6377家，大部分集中在省會城市及地級市以上城市，據健康界報告，全國800多個縣和中西部醫療資源薄弱地區的血液透析資源匱乏②，無法滿足基層患者需求。同時鄉村透析機構存在醫護人員短缺，透析條件一般、透析質量有待提高的現象。加上鄉村患者居住相對分散，透析便利性不夠。如，2012年江西某百萬人口的大縣，人民醫院透析室床位只有5張，許多患者都排不上床位。2013年某公司在該縣開設了40臺機器的獨立血透中心，情況才得到改善。根據《中國衛生統計年鑒2021年》材料顯示：鄉村患者的就診成本，包括時間、距離等成本都高于城市，鄉村患者看病的便捷性仍不足，見表1。表1.調查地區住戶距最近醫療單位距離和時間構成（%）③
1、從管理政策看：農村患者到最近的醫療機構的距離和花費時間都遠高于城市，因此農村患者仍面臨就醫不便的困境，尤其是透析患者。新冠疫情期間，就有鄉村透析患者由于要跨區域交通就醫，面臨了與防控政策沖突的巨大困難；
2、從區域分布看：中部/西部農村地區到5公里以外最近醫療點就診的比例遠遠高于東部，尤其是目前大多數透析機構設立在二級及以上醫院，意味著鄉鎮居民去透析治療必須通勤；
3、從成本支出看：自付費用、通勤成本以及透析的“一周三次”特點決定了如果無法把透析機構下沉，就只能把患者虹吸到二級及以上醫院。這對本身就沒有經濟來源的透析患者及家庭更是雪上加霜；
云南省某縣透析室，患者每次去透析治療患者需要坐車從村到鎮，從鎮到縣，從縣到醫院折騰，所有患者的交通往返時間2-6小時，最長的1名患者每次的交通往返時間甚至達到6小時。
（四）多數透析患者生活困難。
尿毒癥患者幾乎喪失了勞動能力，無法適應農村的重體力勞動；同時由于每周需要透析3次，也很難找到適合的工作。
雖然血液透析已經覆蓋了大多數縣級醫院，但是農民居住分散，縣域透析室往往遠離其居住地，交通費、租房、陪護人工和自費部分讓其難以承受，基本上形成一人生病拖累全家。
以每次透析收費400元，報銷比例90%，每次自費40元為例，一個透析患者每個月透析12-13次，加上用藥、家人陪伴、交通等費用，每月需要自己掏1000多元，患者又很難有工作收入，其家庭經濟狀況可想而知。
綜上，國家鄉村振興政策必然包含農村生活設施便利化初步實現，城鄉基本公共服務均等化水平明顯提高。農村透析患者這個特殊群體必須納入鄉村振興戰略的統一考慮。
根據收集到的國內外相關國家透析數據，筆者從透析中心數量、社會資本投資獨立中心占比、透析人數、每百萬人口透析患者數，單次透析費用、單次透析報銷比例等方面比較（見表2、表3），可以看出：中國大陸地區尿毒癥患者治療率低、獨立透析中心的數量和占比不高、醫保政策明顯改善，但依然任重道遠。
表1.部分國家或地區透析相關數據
（一）力發展獨立透析中心、減少國家投入，又能切實增加供給，讓透析服務行業形成良性競爭。數據對比表明，中國大陸地區透析中心的需求仍然很大，按照美國人口的比例算，美國3.3億，中國大陸人口是美國4倍多，透析中心（室）現在只有6377個，比美國7000多還少；我國百萬人口透析治療率，為日本的18%，美國的20%，臺灣的13.5%。 歐美等發達國家血液透析中心的發展已有50年的歷史，針對慢性病患者需求的連鎖型獨立透析中心占總透析醫療機構的80%以上。截止2021年底我國工商注冊的獨立血液透析中心740個，還有相當部分沒有正式運營，約占所有透析中心（室）的11.6%。顯示，我國獨立透析中心發展空間巨大。（二）醫保報銷比例明顯改善，仍需細化醫保報銷政策，探索按服務質量付費模式，提高保障效率。表2.部分國家和地區單次透析費用和報銷比例（單位：人民幣元）美國2016年ESRD受益人占醫療保險人口的不到1%，但估計占醫療保險總費用支出的7.2%，總計超過354億美元④（來源美國USRDS）。美國醫療保險和醫療補助服務中心(Certers for Medicare & Medicaid Servoces CMS)在2011 年開始，實施了 ESRD 前瞻性支付系統 (PPS)，以提高透析護理質量，同時通過融資改革降低成本，透析中心從該PPS收取每次透析治療的捆綁付款，用于其透析服務。捆綁支付根據患者水平和設施水平因素進行調整，包括用品、設備、實驗室服務、口服藥物、注射藥物和生物制劑⑤。日本的維持性透析患者每月的總費用約為430,000日元，約23574.6元人民幣，平均每次透析費用約1300元人民幣以上，不包括額外費用和藥物收費，只包含醫療管理費如耗材、常規實驗室檢查和技術費用。在日本,根據法律，透析患者被歸類為“殘疾人”，可以獲得進一步的“高額治療豁免”，幾乎所有費用都由政府承擔。值得一提的是，日本的報銷制度每兩年根據醫療水平和物價更新一次⑥。臺灣的透析在治療人數比例是全球最高，因為全民健保、患者都能得到規律性、預防性的治療，生存率高。目前是健保局每次支付4100點，2021年折合3300新臺幣，患者無需自費。2012年，我國將終末期腎病納入大病醫保報銷范圍，住院報銷比例提升至70%，2014年又將報銷比例提升至90%，有的地區還通過民政救助和大病保險等方式，進一步為尿毒癥患者報銷部分自費費用。應該說，我國尿毒癥患者的醫療保障得到明顯改善。但還無法改變透析患者的生存狀況。雖然美國有保障透析服務的相關保險和法律法規，但在一些偏遠地區，還存在著相應的挑戰。美國有近四分之一的新透析患者生活在農村地區，農村醫院經濟拮據⑦，負擔不起透析設備和服務所需的相關支持，比如透析用水的輸送和能處理復雜情況的護理人員。美國疾病控制和預防中心（ CDC ）報告說，平均而言，農村患者接受透析的路程是城市患者的2.5倍⑧。生活在農村社區的老年人患肥胖癥、心血管疾病和糖尿病的風險也明顯較高，這些疾病會導致腎病的發生。在歐洲的大部分國家中，腎衰竭護理最常被提及的障礙同樣是地理位置問題。與城市患者相比，農村患者獲得透析單元和家庭透析治療的機會較少⑨，并且該地理位置與透析中心的患者就診頻率較低有關⑩。其它國家或地區城鎮化率較高，大部分實現鄉鎮一體化，而我國則幅員遼闊，城鄉差別較大，鄉村地區居住分散，鄉村透析中心建設和運營挑戰更大。市場化配置透析資源核心是通過政策引導社會資本參與獨立透析中心建設與運營，增加供給，彌補國家投入不足，并與公立透析機構形成良性競爭，以提高透析服務行業整體水平。目前，我國醫療服務提供機制市場化仍然不足?。
獨立透析中心雖然作為新生事物已經誕生了五年，但是在2017-2018年社會資本大量涌入賽道，各家集團大規模布局之后，由于社會經濟環境變化及醫療行業屬性，幾乎所有企業都遭遇了各種各樣的發展瓶頸?，2018年下半年開始社會資本也逐漸減少對血液透析中心的投入。原因有三：1、獨立透析中心回報周期長，投資回報率較低；2、中國地域大，各地醫保支付政策差距很大。部分地區同樣是門診透析治療，獨立透析中心在醫保支付的定價、報銷比例、打包總額等方面比二級醫院都低很多，更不必說三級醫院；3、獨立透析中心對管理要求更高，需要掌握多種技能的多面手人才，人才難覓，也難留下、難管理。在城市興建獨立透析中心都存在如此多的問題，那么在縣域或縣域以下鄉鎮建設透析中心更難。原因是：第一，投資回報更不理想，農村人口密度小，也就意味投入成本高、利潤低、回收投資周期長；第二，鄉村患者意識上仍認可公立大型醫院，對民營機構認可度不高；第三，鄉村地區醫護人員招聘困難，大多數醫護人員不愿意回鄉村工作，畢竟生活條件、孩子的就學跟城市存在較大差異；第四，患者居住分散，往返交通費不低，時間也不少。據不完全統計，到目前為止，中國大陸地區良性運營獨立透析中心不超過400家。
圖2.獨立透析中心候診區
目前，我國衛生資源配置存在城鄉、醫院和基層醫療機構之間的數量、質量、結構和人才等失衡現象。醫療衛生資源配置失衡程度越大，醫療衛生資源利用效率越低?。政府應鼓勵社會資本或市場主體，根據自身經營實力，選擇投資建設獨立透析中心，但前提是政策有配套，企業有適當的盈利預期。按照我國專家預測2030年將有300萬透析患者，比現有80萬患者增加220萬，以平均每個中心服務100名患者計算，全國還需要新建2.2萬個透析中心（室）。如果有一半中心是由社會資本投資興建，按建設1個40臺透析單元的中心1000萬元（含200萬1-2年運營經費）算，1.1萬個中心就能為政府節省1100億人民幣的建設資金。因此說，只要政策真正能讓社會資本有適當利潤預期，市場化透析資源配置既能幫助政府節省財政投入，也能快速增加供給，可以打破透析資源由公立醫院過度集中到形成透析服務良性競爭，極大提高保障效率。社會資本進入，必然對透析服務行業形成適度競爭。由于城鄉透析資源差別，社會辦透析中心為避免與公立醫院的正面競爭，會選擇到透析資源比較缺的縣域或鄉鎮投資建設，彌補鄉村透析資源的不足；同時，由于透析治療的標準化，社會辦透析中心要生存和做出特色，只能在服務上下功夫，自然會帶動整個行業的服務水平提升，最終使患者受益。目前有的透析中心，延伸了服務范圍，不僅為患者提供透析治療，還提供腎臟康復、建立健康檔案等腎健康一體化管理，延長患者的生命；有的中心定期組織豐富多彩腎友會，既通過科普教育提升患者自我管理能力，又通過多種多樣的文體活動，極大地豐富患者的業余生活，如組織合唱團、組織旅游透析、健步走、插花手工等，把透析中心建設成為患者的精神家園；有的中心還為患者準備營養餐，既控制好患者飲食，又實實在在為患者減輕負擔；有的中心還為出行不便、交通不便的患者提供接送服務，減少家庭成員的陪護；有的中心聯合慈善機構為特別貧困患者提供救助，幫助他們度過難關。這些實實在在、充滿正能量的服務，為患者戰勝病魔、擺脫貧困提供了真實有效的幫助。也有市場人士認為這些服務是不正當競爭？但筆者認為，凡是企業在不違反醫保法規的前提下，拿出真金白銀，解決患者的實際困難，是值得肯定的，是承擔社會責任體現。目前政府責任已經市場化，但醫療服務仍然非市場化，如在定價、患者選擇和治療模式等方面仍然競爭性不夠。社會資本通過市場化投入與運營，能夠提高透析服務的效率與公平，政府在加強監管的同時，應有意識地創造條件培育透析服務市場化運營環境。從我國尿毒癥患者透析治療的發病及治療現狀可以看出：尿毒癥患者對于家庭而言，是一個比較重的負擔，在廣大的農村地區更是這樣的情況。治療充分性欠佳導致患者失去勞動能力，治療花費大則導致其家庭因病致貧。因此，尿毒癥透析患者是鄉村振興發展中不可忽視、也不能被忽視的群體。但目前在各地區仍存在著透析患者數量增加和需求改變與現有醫療機構供給不足的矛盾。公立醫院的血液透析服務因為分級診療、場地面積、設備投入等因素，發展速度較慢，接待能力有限。而對于現有的一些區縣的民營醫院而言，存在著同樣場地和投入的問題，成為制約透析治療便捷可及的一個因素。相比而言，獨立透析中心具有投資小、容易標準化、可快速復制等特點，能夠快速形成集團化、連鎖化經營格局。因此，鼓勵發展獨立透析中心，是快速增加鄉村透析資源供給的可行方法，使鄉村患者透析治療更加可及與可靠。（一）用實際優惠政策鼓勵社會資本到鄉村地區投資獨立透析中心，短時間內大力增加透析服務供給。由于歷史經濟發展不平衡導致醫療資源分布不均衡，我國目前血液透析治療力量的分布依然集中在城市或縣城的二級以上醫療機構，廣大的農村地區依然存在設備少、人員缺、患者路途遠等種種問題。想要使透析服務便捷可及，在一定的區域內有足夠的透析床位是關鍵問題。2022年1月國家衛健委出臺了《關于醫療機構的設置規劃指導原則》綜合性醫院的設置需要考慮更多層面的問題，盲目設置將造成醫療資源的浪費。獨立透析中心以其專業性及專注性成為一個值得優先考慮的選項。首先是從政策上增加供給和鼓勵，吸引社會資本愿意進入，并且不是掙快錢的社會資本，特別是國有企業、央企的進入，從而能夠保證獨立透析中心能按照既定的步驟平穩運行，這畢竟是解決的農村農民民生的大問題。獨立透析中心的發展涉及到多個行政部門的配合，要想切實推動獨立透析中心的發展，在政策制定的過程中應加強各部門的交流和協作。國家在大力推行“放管服”改革，旨在簡政放權、打破部門壁壘、優化一站式政務服務的政策環境。對于興建在縣域的獨立透析中心，建議出臺激勵社會辦獨立透析中心發展的具體措施和政策，不僅僅是衛健委和醫保部門的同步政策，特別是環保、市場、消防等非衛生領域的行政部門同步性政策，并給予獨立透析中心與公立醫院透析室相對同等的生存環境。同時應該逐步從依賴行政監管過渡到以質量為目標的科學監管，回歸監管的關鍵點，即在質量和安全上對獨立透析中心進行嚴格要求和把關。1、降低設置獨立血液透析中心的行政審批級別，同時進一步明確獨立透析中心的分級、分類。在省級衛生主管部門制定統一透析中心建設規劃的前提下，可考慮下放審批權限到：市級，如2016年廣東地區試點獨立透析中心期間的政策，以及我國臺灣地區，縣級衛生行政機構就能審批。同時，明確獨立透析中心的分級、分類，尤其是鄉村設立的獨立透析中心在機器數量、人員配置標準上都應該有所區別，在保證醫療安全的前提下，降低硬性設置標準，便于獨立中心向鄉村下沉；2、在環評、社評上政府給予獨立透析中心于政策支持。近年來，在一些地區存在著獨立透析中心建設好以后，因為所在區域老百姓的誤解或謠傳透析會導致傳染病，而不能正常營業的情況，應對老百姓加強宣傳教育，加強引導，避免以訛傳訛和不必要的浪費。3、放開房屋性質要求，尤其是房屋用途/性質，只要符合基本規劃建筑要求、滿足消防設施安全要求，同時，滿足獨立透析中心建設標準即可。不必再受房屋工業等用途、小產權等鄉村現實條件的限制。或者政府可以拿出部分閑置或指定建筑用于建設各類醫療機構及惠民設施使用。4、進一步放開醫師、護士、檢驗師、技師的多點執業，在執業準入門檻、執業機構數量、辦理流程等方面更加寬松。近年來，由于獨立透析中心的快速發展，透析醫生短缺尤為突出，醫師、護士多點執業政策能夠在一定程度上解決這個問題，也可以考慮給連鎖化透析服務集團按區域通過人才共享、共用的政策，來臨時解決人才不足的問題。更重要的是加快人才培訓速度，以滿足行業發展要求。技師多點工作的提出，也是為了更好的緩解透析中心人員短缺的問題。據中國醫學裝備協會、中國醫院協會血液透析中心管理分會等組織進行的不完全統計，目前全國從事血液透析臨床工程技術的人員嚴重短缺，專職技師全國的數量僅有3000人左右（數據來源為會議討論分享），如此看來，要求每個透析中心配備1名專職透析技師不現實。因此，在保證醫療設備管理質量的前提下，一才多用，多點工作，是目前我國透析中心發展過程中一個比較可行的方式。
圖3.獨立透析中心水處理間
5、在醫保審批上與執業許可證同步審批，但實行動態管理，發現不合規定可以暫停醫保。醫保支付上，實行當月支付或者預付部分，減少獨立透析中心運營成本和資金沉淀。在支付方式上，可以借鑒日本和美國的按照服務質量付費的模式，試行終末期腎臟病治療質量激勵計劃，在機構設置中，達到超純透析的機構有適當的報銷點數優惠，對于綜合評定透析治療質量達標的進行獎勵，對不達標的透析中心降低醫保報銷比例等措施，鼓勵獨立透析中心將透析醫療服務的質量放在第一位，以此提升服務效率，更好地服務于透析的患者。6、實施患者網格化管理，以區域半徑為中心，把患者的心留在鄉村，人留在鄉村透析中心。在保證使患者獲得同質化醫療服務的基礎上，打造半小時~一小時路程的透析圈，減少患者接受透析服務的時間成本，也是對患者生活質量提升以及回歸社會的助力。7、探索慈善救助尿毒癥患者的新路子。對農村患者、低收入患者提供一定的政策傾斜、民政和公益組織救助。8、在鄉村血液透析中心的建設上，政府要發揮主導作用，制定“不對稱管制”政策， 給予新進入的社會辦透析中心稅收優惠、直接補貼、醫保定點資格，激發醫療衛生服務市場競爭活力，賦予獨立透析中心合理追求經濟效益最大化的權利。與此同時，還要建立和完善社會資本參與機制，積極拓展資金籌措的來源和方式，降低獨立透析中心融資成本。國際上發達國家或地區相對成熟的血液透析服務供給模式也說明：社會資本舉辦的集團化、連鎖化、社區化連鎖獨立透析中心在血液透析服務的提供上發揮了非常巨大的作用， 成功地使血液透析服務更便民可及，同時也大大減輕了政府財政投入的壓力。（二）發揮行業組織指導幫帶作用，確保獨立透析中心質量。國家衛生醫保等行政部門鼓勵發展獨立透析中心，行業協會發揮專家作用，確保其透析服務質量。中國非公立醫療機構協會腎臟病透析專業委員會是全國社會辦透析服務機構的行業組織，有責任有義務幫助社會辦透析服務機構提高醫療服務能力，提升社會信譽水平。1、進行技術幫帶。定期組織專委會專家到機構進行公益輔導、帶教查房、國家行業評審等，指導并規范各個獨立透析中心的運行，避免其散亂發展、互相擠兌、無序競爭，從而系統性提高從醫人員專業化水平，幫助基層透析機構持續提高透析服務質量，減少各種并發癥發生。使鄉村患者穩定在鄉村，家人安心在鄉村，為振興鄉村做貢獻。專委會每年安排專家到20家左右的透析中心提供公益輔導。公益輔導特色：（1）公益性，無須中心出專家勞務費；（2）一站式，通一次巡檢、一次帶教查房、一次聯合義診、一堂講座、一次急救演練、一次滿意度測評和訪談等“六個一”活動，為中心提供全面的指導服務；（3）定制化，中心可根據需要定制專家、定制查房帶教和講座內容等；（4）持續性，通過與輔導專家建立聯系，進行持續質量改進。
圖4.公益輔導
云南某血液透析中心為了提升血管通路維護質量，申請專委會協調通路專家來為患者做通路篩查、為個別通路復雜的患者進行通路修復手術；同時，針對傾向性問題，對區域內的醫生和護士進行了系統全面的培訓示教。2、實施質控飛檢。根據《獨立透析中心建設和管理規范》和2021版SOP作為透析中心的質控標準，并以此為依據進行醫療質量質控飛行檢查。具體方法是：（1）成立質控小組，專委會質控小組，由專委會專家和每個省市的質控中心主任組成，定期進行屬地或跨地區質控抽查。（2）安排年度檢查計劃，年前發通知，自愿接受專委會質控檢查的機構報名，不主動報名的，根據情況協調地方質控中心抽查或強制檢查。（3）依據SOP進行檢查，原則上安排2-3位屬地專家和外地專家，到受檢單位進行半天或1天的質控檢查，檢查結果受檢單位領導簽字確認，當場反饋，并對傾向性問題進行系統性專業培訓，（4）統籌支付費用，費用由專委會的統籌支付，會員機構每年交納會費。同時，也積極呼吁各地醫保中心將協會質控檢查納入醫保質控體系，將協會質控檢查結果與醫保支付掛鉤，實現對透析質量的科學監管。3、加快人才培養。建立血液凈化培訓中心，培養獨立透析中心各類人才，包括醫生、護士、技師、藥劑、醫保、運營管理人員等等。專委會建立血液凈化培訓中心，簽約臨床培訓基地，按照“國內國外、線上線下、培訓產品多元化”的思路，開設了醫生、護士、工程師上崗證培訓，專業護士培訓，運營管理培訓，醫保績效培訓，血管通路培訓等培訓班，為社會辦醫療機構陸續培養了800名各類人員。國家應給予繼續教育培訓或者血液凈化培訓的的機構或協會一定的政策補貼。4、規劃發展第三方咨詢服務。縱觀行業現狀，各透析中心在發展的過程中存在諸多痛點，如：市場分析、市場準入、運營成本控制、工程設計、監理、成本控制、專業技能人才招聘、準入資質、血透質量等等。專委會聯合行業專家開展第三方咨詢服務，賦能獨立透析中心，讓專業的人干專業的活，使投資人少走彎路、減少透析中心運營成本，提高運營效益。通過專委會的規劃及指導，各省市地區、縣域、鄉鎮都可以形成標準化、流程化的獨立透析中心，實現醫療服務體系的全面精細化和分層化，保證醫療資源能夠得到最大化利用。（三）運營集團化管理優勢形成品牌化連鎖化，提高運營效率。集團化發展本質是快速做大規模，形成規模效益，降低管理和運營成本，以及運營的風險?。1、國外已有成功案例。全球有兩家非常成功的連鎖血液透析企業，一家是費森尤斯（Fresenius），一家是德維塔（DaVita）, 截至2021年9月30日，DaVita在美國的2，822個門診透析中心、家庭和醫院為203，000名患者提供服務，還在全球十個國家經營著333個門診透析中心。 美國DaVita的發展模式，通過收購、自建、加盟、托管等方式迅速做大規模、整合相關服務。同時，做好收購后的集團化管理，包括在質量保障、成本管控、數據收集分析等方面，發揮規模效益、整合資源、集約管理，確保業績和利潤的穩步增長，讓投資者看到并獲得穩定可靠的利潤；然后，塑造企業文化建設，把中心建設成為員工的事業平臺，患者的精神家園。
圖5.獨立透析中心急救室
我國的人口數量是美國的五倍，血液透析機構數量低于美國。建議由大企業牽頭，形成集團化運營，我國有比美國多20萬的患者基數，完全有能力建立超越費森尤斯和DaVita的大型連鎖機構，把血液透析中心建立到縣域區域，把患者和醫護人員都留在鄉村，更好地幫助鄉村建設，更好地加強早期預防和宣教，更好地降低醫保支付的負擔。2、集團化容易形成管理模式。（1）形成“1+N”布局，1是腎臟病專科醫院，N是獨立透析中心，“1+N”模式，獨立透析中心解決患者就近就便透析的問題，控制企業投資成本；腎臟病專科醫院，解決患者并發癥住院和部分疑難患者通路手術問題，為中心提供技術支持；也為透析中心提供職能共享共建，從而提高投資效益。（2）快速形成集團化制度體系，如：工作制度、崗位職責、應急預案，質控和院感管理體系，建立適用企業發展的獨立透析中心臨床作業的標準化流程和規范化培訓體系，使連鎖血液凈化質量安全管理及操作有章可循。（3）搭建信息管理平臺，規模較大的連鎖透析集團，才有能力通過互聯網和云技術，有效地進行各中心統一管控和信息分享，為連鎖化、同質化管理奠定基礎。（4）形成“比學趕幫超”內部競爭格局，使中心和人員在競爭中成長，通過全成本核算管理，合理的薪酬體系，從經濟角度驗證獨立透析中心的運營管理模式，通過提高管理效率，加強精細化管理，發揮連鎖化管理的優勢和特點。3、集團化可以統籌管理。某企業的“四個管控及四個支持”集團化管理模式初顯成效。 “四個管控”是指：人力管理、財務管理、醫療質量、標準化運營；“四個支持”是指：人力支持、拓展運營、醫務服務、市場推廣。 合理劃分集團公司和獨立中心之間職責權益，有統有分。如，醫療服務主要職責在中心，由中心主任組織實施，但醫療質量控制由總部醫學中心統一設置、檢查、督導。 通過有效統籌集團內“人力”、“財務”、“醫療”、“運營”四大部門的優勢資源，既保障各個部門協調平衡資源配置又幫助各區域透析中心精細化管理，還保證統一的管理制度，統一的管控措施，實現對獨立透析中心“人、財、物、醫療質量”全方位的集中管理。通過統一集中采購增強議價能力；通過完善專業人才的培養體系實行標準化建設，增加品牌可信度。從目前行業的發展態勢來看，“集團化”“連鎖化”“品牌化”已是大勢所趨。鄉村扶貧的目標是“兩不愁三保障”，鄉村振興的標志是持續發展。對于透析患者來說，家庭振興就是回歸社會，有適合工作，過上相對穩定而規律的生活。獨立透析中心經過5年的發展，雖然發展艱難，但我們見證了它幫助一個個血透患者創業、就業、結婚的故事。江西某地Z先生，由于在家附近有一家獨立透析中心，他可以就近規律透析，而不需要像以前那樣輾轉幾個小時到公立醫院去透析。現在，他病情況穩定，透析規律，有時間在村里開了個小賣部，每年有2萬元收入，從而過上相對穩定的生活。
位于太行山深處的山西忻州市繁峙縣某獨立透析中心，免去了患者往返于百公里之外的原平市透析室的苦惱，還有患者在這里相遇相戀，共同開起了奶茶店。昆明某血液透析中心因為緊挨著全國知名的斗南花市，面對這樣的優勢資源，中心鼓勵何先生自己創業，在花市經營鮮花、干花業務，同時也帶動幾個腎友就業，讓他們有了生活來源。
云南某血液透析中心的張先生患病后曾經吃不起早餐，交不起一周三次的透析費用，母親白天到工地去工作，晚上帶他到醫院透析。醫護人員的輪番開導，讓他漸漸明白，與其垂頭喪氣，喪失活下去的希望，不如重拾希望，堅持治療，才會走出自己的至暗時刻，才會活出自己不一樣的精彩人生。經過他和醫護的共同努力，他的各項生化指標相對平穩，病情也相對穩定，重新找到工作，攢錢買了車，還在中心遇到一個漂亮的女腎友，2022年即將完婚，張先生曾在腎友會上分享自己的人生感悟：“我們幾乎都走過同樣的路，經歷過同樣的煎熬，感受過同樣的痛苦。但是我們仍要滿懷希望。縱然離不開透析中心，縱然有一些并發癥，但只要活著，就不要讓自己陷在病痛編織的網絡里。我們要一直向上，才會擁有飛翔的力量。”
由于張先生回歸社會就業，他的父母為他驕傲，家庭經濟狀況明顯好轉、其樂融融。河北省某縣通過引進社會資金專項救助項目補貼貧困患者醫療自費部分等方式，緩解了當地尿毒癥患者透析難的問題，也通過整合政府、央企和社會組織力量，創立了“醫保報銷+公益救助”的精準醫療扶貧模式，確保了50多名貧困患者透析零支出，做到真扶貧、防致貧、不返貧。從2012年起，某透析集團公司在江西、山東、山西、云南等幾個老少邊窮地區投資興建了近30多家獨立透析中心，基本位于縣一級行政區域，目前累計救助基層尿毒癥患者近4000人，累計治療200多萬次，真正實現了透析醫療資源向基層下沉，讓偏遠貧困地區的患者在家門口就能得到透析治療。免除了他們的舟車勞頓、顧此失彼的焦慮，讓他們基本回歸正常生活。這些開設在基層的獨立血透中心為脫貧攻堅筑起一道“健康防線”。 事實證明， 獨立透析中心是醫療資源市場化配置的代表之一，有效緩解了邊遠地區血透患者的透析難題，填補了公立醫療機構的空白，讓患者在離家很近的地方就能享受到高質量的透析服務，并且能夠得到政府和公益的支持，減少了因治療而產生的開支，從而真正能夠回歸社會，提高生活質量，是扶持鄉村振興之路的有效途徑。鄉村獨立血透中心，守護的是患者，守護的是生命。在這里，患者輾轉坎坷的人生故事在這里匯聚，生存的重擔可以短暫放下。鄉村獨立血透中心，每天迎來送往，迎來的是患者對中心的信任，送走的是患者對美好生活的向往。鄉村獨立血透中心的存在不僅增加了基層醫療資源的供給，解決了基層尿毒癥患者過去看病難看病貴的難題，未來更是實現鄉村振興的關鍵一環。（通信作者：王九生，醫學博士，教授，現系中國非公立醫療機構協會腎臟病透析專委會副主任委員兼秘書長，wangjiusheng009@163.com,13671770696）
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