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本文由空中講壇小組根據(jù)3月27日非公婦兒系列講座直播課程整理完成

如果流失率比較高的話，說明兩個(gè)問題：

• 客戶對(duì)產(chǎn)科不滿意，覺得在這家醫(yī)院待不下去，生完就趕緊走；
• 兒科醫(yī)生沒有適時(shí)介入，缺乏服務(wù)意識(shí)，或者沒有顯現(xiàn)出好的專業(yè)態(tài)度。

產(chǎn)兒科要銜接，應(yīng)該怎么做呢？

要相互延伸。產(chǎn)科向新生兒科延伸容易理解，但同時(shí)新生兒科也要向產(chǎn)科延伸，要提早介入跟孕產(chǎn)婦建立了解和認(rèn)知。

要相互交叉。比如兒科醫(yī)生跟產(chǎn)科醫(yī)生一起和孕期的準(zhǔn)媽媽見面。孕產(chǎn)婦的每個(gè)環(huán)節(jié)我們都要有醫(yī)生在線，不能失聯(lián)。

要到店和到家。這是引用電商的說法。孕產(chǎn)婦到醫(yī)院生孩子的時(shí)候是到店，回家之后產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生還能夠跟她在線聯(lián)系，保持溝通，這叫到家。

通過相互延伸和相互交叉，這個(gè)客戶就是產(chǎn)科、新生兒科、兒科兒保共有的，大家不需要再各自為政另外花錢花力氣到市場(chǎng)上去獲客了，這樣就能協(xié)同形成競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，這樣做也能夠和公立醫(yī)院形成差異化競(jìng)爭(zhēng)。公立醫(yī)院的病人基數(shù)太大，無論是產(chǎn)科還是兒科醫(yī)生，能夠用在病患身上的時(shí)間有限，患者滿意度很難提高。如果非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做好產(chǎn)科、新生兒科、兒科兒保之間的信任銜接，我們就能筑起護(hù)城河、防火墻，就能實(shí)現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的差異化競(jìng)爭(zhēng)、錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)。

就學(xué)科分布而言，相信大家都熟知，懷孕期間產(chǎn)科負(fù)責(zé)，出生以后新生兒科接手，各有領(lǐng)域和分工。而作為醫(yī)生，不應(yīng)只單純?yōu)椴∪颂峁┽t(yī)療服務(wù)，更多的還需要去體會(huì)家長(zhǎng)以及病患家庭的需求。

曾經(jīng)有一件發(fā)生在母嬰同室的醫(yī)療糾紛，讓我一直記憶猶新。當(dāng)時(shí)我認(rèn)為孩子出事情是發(fā)生在母嬰同室期間，不屬于我們新生兒科管；但是我們的分管副院長(zhǎng)告訴我，在一婦嬰生產(chǎn)的所有孩子，新生兒科都得負(fù)責(zé)。我那時(shí)候很不服氣，后來想想其實(shí)很有道理。孩子從在胎兒期、新生兒期、嬰兒期、到幼兒期，這些階段都是不能割裂的，需要我們連貫性的照護(hù)。孕產(chǎn)婦也一樣，懷孕期間和分娩之后，都是一個(gè)連續(xù)的過程。

如圖所示，這是我們科室的一個(gè)基本架構(gòu)：

產(chǎn)房：產(chǎn)婦分娩的時(shí)候，很多情況下都是有新生兒科醫(yī)生直接參與其中的，新生兒復(fù)蘇基本都是由新生兒科醫(yī)生來操作。

母嬰同室：每天我們都有新生兒科醫(yī)生到母嬰同室去查看孩子，大部分對(duì)新生兒疾病的觀察需要由新生兒科的醫(yī)生來完成。

產(chǎn)后42天門診：產(chǎn)婦會(huì)帶著孩子來做檢查，這其中有很多的內(nèi)容是需要產(chǎn)科和兒科來共同銜接和管理的。

從醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的角度來講，為了提高效率，為了更好的實(shí)施臨床管理，會(huì)把學(xué)科劃分得很細(xì)致。有產(chǎn)科、兒科、兒童保健、新生兒等，還有很多亞專科，比如產(chǎn)科的胎盤、妊高癥、胎兒醫(yī)學(xué)等的亞專科。這樣容易產(chǎn)生一個(gè)問題，即學(xué)科和亞專科之間，甚至亞專科彼此之間存在鴻溝，有割裂。并不是說細(xì)分亞專科不好，事實(shí)上亞專科一定是被需要的。只是不能忘了我們的服務(wù)對(duì)象是一個(gè)整體，是一個(gè)人，或者是背后的家庭。換句話說，當(dāng)我們提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候，思考的不應(yīng)僅僅是某一個(gè)亞專科或某一專病的問題，我們需要去理解這個(gè)人、這個(gè)家庭到底希望從我們這里、從醫(yī)院這里獲得什么？

從我的角度來理解，在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)里面，婦產(chǎn)科醫(yī)院有一個(gè)非常好的優(yōu)勢(shì)，就是生孩子不是生病，它是一件喜事。我們產(chǎn)科和兒科其實(shí)是為剛剛獲得新生命的的家庭起到保駕護(hù)航的作用。對(duì)家庭而言，順順利利的把孩子生下來最重要，所以安全是第一位的需要。第二個(gè)需求是良好的體驗(yàn)，生產(chǎn)孕育的整個(gè)過程都需要我們提供高品質(zhì)連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。第三是對(duì)支持的需求，不僅是醫(yī)療技術(shù)的支持，還有服務(wù)、心理等方面的需要。

在接下來我舉兩個(gè)案例，是我們?cè)?jīng)遇到過的困難和采取的產(chǎn)兒科連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)對(duì)措施。

根據(jù)美國(guó)兒科協(xié)會(huì)關(guān)于CAM的治療建議，如果媽媽是絨毛膜羊膜炎，那么孩子是需要抽血培養(yǎng)，用廣譜抗菌素觀察48小時(shí)，如果血培養(yǎng)陰性的，就出院回到媽媽那里去；如果是陽性或者有癥狀，就收住進(jìn)新生兒病房。這個(gè)流程相信大家都能理解，但如果我們來看看實(shí)際操作的情況，就會(huì)發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院并不是完全依此執(zhí)行。如果抽血培養(yǎng)呈陽性就要收入院，大家要想一想，這個(gè)數(shù)量會(huì)有多大？因?yàn)檠蚪q炎的患病比例是4%~8%。我們醫(yī)院一年的分娩量是3萬，按照5%的得病率來計(jì)算，就是1500個(gè)孩子，也就是說光這個(gè)CAM的孩子就有1500名需要住到新生兒病房去。但是這里面真正有多少是敗血癥呢？敗血癥的發(fā)生率實(shí)質(zhì)上是1/1000，即1500個(gè)孩子中間可能會(huì)有30個(gè)是有這個(gè)問題，也就是1/50。為了這1/50，需要把1500個(gè)孩子收入到新生兒病房去，這個(gè)量真的是非常龐大，所以這個(gè)問題困擾我很長(zhǎng)時(shí)間。

我們從2018年下半年開始，就決定所有的孩子還是要收入院，因?yàn)楸Ｕ纤麄兊陌踩亲钪匾摹＜词箍朔磺欣щy把孩子全都收入院，還要面對(duì)接下來進(jìn)行篩查的問題。篩查要用抗菌素，孩子使用的抗菌素越多，發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)就逐步增高。我們需要在羊絨炎的篩查和控制抗菌素的使用帶來嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)中間取得一個(gè)平衡。如何平衡一直是比較難做的，包括現(xiàn)在美國(guó)也有很多不同的做法。文獻(xiàn)有報(bào)道，最終確診有問題的孩子，在胎兒期時(shí)母親會(huì)有相應(yīng)的高體溫等特征。

這引發(fā)我們一個(gè)思考：為了更精準(zhǔn)地去發(fā)現(xiàn)有問題的孩子，單純依靠新生兒科的醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我們需要向產(chǎn)科延伸。把孩子母親在生產(chǎn)前這段孕期管理結(jié)合起來，對(duì)那些高危的特征，我們需要做連貫性的識(shí)別發(fā)現(xiàn)。及早并準(zhǔn)確的確診有問題的孩子，其他那些低危的孩子，就可以讓其母嬰同室，這樣這個(gè)家庭就能得到一個(gè)良好的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。

相信大家很熟悉，沒有人會(huì)認(rèn)為產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素不重要。新生兒科醫(yī)生會(huì)非常關(guān)心產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用，是因?yàn)樗軌蚝芎玫慕档托律鷥旱乃劳雎屎蜏p少并發(fā)癥，從而讓新生兒的管理更加有效。但是當(dāng)我們來看實(shí)際使用數(shù)據(jù)的時(shí)候，會(huì)驚訝的發(fā)現(xiàn)34周以前的產(chǎn)婦接受產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的比例只有53%，剩下那47%為什么沒有使用？美國(guó)的一個(gè)報(bào)道顯示，加利福利亞區(qū)域孕婦糖皮質(zhì)激素使用率接近90%。

給產(chǎn)婦使用糖皮質(zhì)激素不是件困難的事情，但是為什么會(huì)有那么多缺失呢？這值得我們?nèi)ニ伎肌．a(chǎn)科和兒科，或者叫圍產(chǎn)，需要互相攜手，需要保持良好的溝通交流和共同的臨床判斷，才能夠更好的解決這類問題。

比如分娩前會(huì)診，特別是對(duì)一些高危分娩，兒科醫(yī)生需要到產(chǎn)房里去會(huì)診。兒科醫(yī)生在懷孕期間就參與進(jìn)去，獲得產(chǎn)婦及其家庭的認(rèn)可和信任，后續(xù)他們才能夠放心的把孩子交給我們兒科醫(yī)生。這是一個(gè)心理建設(shè)的過程，是產(chǎn)兒科延續(xù)性服務(wù)不可或缺的部分。

比如說延遲結(jié)扎臍帶，需要產(chǎn)科和兒科互相的配合，才能夠更好的保障產(chǎn)婦和孩子的安全。

舉這些例子是想用事實(shí)說明，產(chǎn)科和兒科不是截然分隔的兩個(gè)科室，彼此之間是交叉的，是要相互支持的。只有這樣，才能真正提供以患者為中心的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，孕產(chǎn)婦及其家庭才會(huì)認(rèn)可我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

這里想特別強(qiáng)調(diào)一下安全保障的重要性，給大家舉一個(gè)關(guān)于新生兒復(fù)蘇的例子。新生兒復(fù)蘇在我們醫(yī)院基本上都是由新生兒科醫(yī)生來完成的，但事實(shí)上在很多的醫(yī)院，特別是小型醫(yī)院，兒科醫(yī)生只有一兩位，沒有辦法保證每一次分娩都能在場(chǎng)。怎么辦？這時(shí)候就需要所有的產(chǎn)房人員，產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉科醫(yī)生、護(hù)士等，都接受新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)，只有這樣才能夠確保新生兒的安全。

我做過很多實(shí)地調(diào)研，國(guó)內(nèi)目前這類培訓(xùn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，一是數(shù)量不夠，二是培訓(xùn)技術(shù)不到位。大部分的培訓(xùn)都是講座式，幾十個(gè)人，甚至一兩百人坐在會(huì)堂里面，放放幻燈片，口述一下復(fù)蘇流程。這樣的培訓(xùn)起到的效果非常有限。

我們現(xiàn)階段采用了模擬實(shí)訓(xùn)的方法，即科恩六步法：

• ANALYSIS復(fù)蘇環(huán)境調(diào)研

• STRATEGYSTRUCTURE理論測(cè)試

• EDUCATIONALOBJECTIVES自我測(cè)評(píng)

• TECHINGMETHODS EXAMINATIONS操作流程考核

• IMPLEMENTATION團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練

• EVALUATIONFEEDBACK指南解讀

新生兒復(fù)蘇搶救，誰來領(lǐng)導(dǎo)這個(gè)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)如何來建設(shè)，如何進(jìn)行規(guī)劃，如何規(guī)范責(zé)任劃分等等，這些都需要通過嚴(yán)謹(jǐn)完整的實(shí)訓(xùn)進(jìn)行規(guī)范，才能最終保障產(chǎn)房的安全。希望每一個(gè)產(chǎn)房都能夠完全的掌握新生兒復(fù)蘇的技術(shù)，組成一個(gè)良好的搶救團(tuán)隊(duì)，形成一個(gè)搶救的規(guī)范。

IDEA 如何想到

1988年的時(shí)候，我們就已經(jīng)建立了中華圍產(chǎn)學(xué)會(huì)這樣一個(gè)學(xué)術(shù)委員會(huì),我曾經(jīng)作為中華圍產(chǎn)的青年委員，熟悉了整個(gè)圍產(chǎn)中產(chǎn)兒相互協(xié)作的模式。在公立醫(yī)院的時(shí)候，要形成圍產(chǎn)的生態(tài)鏈，難度還是很大的。產(chǎn)科和兒科之間是有壁壘的，是兩個(gè)獨(dú)立的科室。比如血氧保護(hù)度的監(jiān)測(cè)，涉及到不同科室的管理，責(zé)權(quán)利的歸屬，以及維護(hù)的問題。

ACHIEVE 如何做到

Who& When

首先定位服務(wù)的人群。以往國(guó)內(nèi)的圍產(chǎn)期定義是從孕二十八周到產(chǎn)后七天，國(guó)際上很多發(fā)達(dá)國(guó)家把圍產(chǎn)期定義為孕二十周到產(chǎn)后二十八天，現(xiàn)在我們也按照后者的定義來精準(zhǔn)定位服務(wù)的人群。

Where & What & How  

人員梯隊(duì)的建設(shè)非常重要，崗位職責(zé)的明確也是很重要。我們以人為本做出發(fā)點(diǎn)，設(shè)計(jì)了很多的標(biāo)準(zhǔn)化流程，并通過PDCA、RCA這類科學(xué)化的管理工具，不斷完善這些流程。

一體化的管理模式。不管是產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)，還是產(chǎn)后，兒科和產(chǎn)科的安全問題，是我們特別在意的。一次惡性事故，可能給整個(gè)醫(yī)院造成巨大的損失和嚴(yán)重的負(fù)面影響，所以必須特別關(guān)注。

GAIN 如何得到

以前在公立醫(yī)院的時(shí)候，作為新生兒科醫(yī)生，我們總是不斷的在挑戰(zhàn)自己去治療更早產(chǎn)的孩子，治療更危重的孩子。來到非公立醫(yī)院以后，隨著角色的轉(zhuǎn)變，使我改變了之前的一些醫(yī)療思維模式，開始更多的思考怎么做客戶粘性管理。用上醫(yī)治未病的理念，我們對(duì)孕產(chǎn)婦及其家庭進(jìn)行健康教育。兒保科就發(fā)揮這樣的作用，通過一些健康宣教、預(yù)約提醒、跟蹤指導(dǎo)、社群答疑等方法，增加和客戶之間的互動(dòng)。

和公立大醫(yī)院比技術(shù)力量，非公很難比的過，那就換個(gè)思路：與其更好，不如不同。當(dāng)然了，和別人比，要比不同；和自己比，還是要做得更好。我們通過產(chǎn)兒科結(jié)合，擴(kuò)大自己的圍產(chǎn)生態(tài)鏈。作為上游，產(chǎn)科給兒科導(dǎo)入客流；作為下游，新生兒科/兒科為產(chǎn)科提供更完整的保障。這些做好了，才能夠形成信任、口碑、發(fā)展的良性循環(huán)，就是真正的得到了。

主持人沈奕青：第一個(gè)問題請(qǐng)教段濤教授，您是一婦嬰連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的倡導(dǎo)者和實(shí)踐者，對(duì)比公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院，科室設(shè)置、專科側(cè)重和服務(wù)模式有什么不同之處？

從醫(yī)療本質(zhì)而言，私立公立是沒什么區(qū)別的，都得把病看好，把問題解決。不同的是所謂的業(yè)務(wù)模式和商業(yè)模式。公立醫(yī)院以效率為中心，以醫(yī)生為核心。醫(yī)生時(shí)間有限，病人數(shù)量無限。怎么辦，那就醫(yī)生不動(dòng)，其他人統(tǒng)統(tǒng)圍著醫(yī)生轉(zhuǎn)。對(duì)患者來說，這其實(shí)是非常不好的體驗(yàn)。在非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然同樣是要治病，要解決問題，我們可以把跟患者的關(guān)系進(jìn)行重構(gòu)。重構(gòu)就是要分拆要素，要以患者的需求為核心，調(diào)整服務(wù)流程的安排。要讓病人坐著不動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員都圍繞著他/她轉(zhuǎn)。

這樣的專業(yè)服務(wù)在公立醫(yī)院是沒法做得到的，但私立機(jī)構(gòu)可以。在公立醫(yī)院我們?cè)?jīng)嘗試過以患者為中心，以安全質(zhì)量為中心，以技術(shù)為驅(qū)動(dòng)，但實(shí)際執(zhí)行起來難度很大，這受限于其固有的業(yè)務(wù)模式和商業(yè)模式。在私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們有足夠的人力空間、環(huán)境空間去做服務(wù)流程的調(diào)整。在做的過程當(dāng)中，不是簡(jiǎn)單的復(fù)制公立醫(yī)院的東西，更不是說服務(wù)就是微笑。診前、診中、診后的病患管理，其實(shí)非常重要。患者要的不僅是開心，更需要的是放心。所以非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要把專業(yè)精神和專業(yè)素養(yǎng)做到位。讓患者安心又開心，這是我們要做的就醫(yī)流程重構(gòu)。

劉江勤主任:

主持人沈奕青：段教授，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)，可以協(xié)助組織模擬實(shí)訓(xùn)這類培訓(xùn)嗎？

俞志凌主任：