昨天中央和習(xí)近平總書記的表態(tài)，傳遞出怎樣的信號(hào)？對(duì)今后病理行業(yè)的發(fā)展和病理教育的開展，會(huì)有哪些推動(dòng)作用？
朱明華：這個(gè)信號(hào)非常明確，就是充分肯定了病理學(xué)的地位和作用。
這讓我想起2005年，《中華病理學(xué)雜志》創(chuàng)刊50周年之際，時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長鐘南山院士的題詞：「臨床病理水平是衡量國家醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志」。鐘南山院士不是囿于一家醫(yī)院的層面、而是著眼于整個(gè)國家的臨床醫(yī)療水平來認(rèn)識(shí)病理學(xué)科的重要性。昨天政治局常委會(huì)也傳遞出同樣的內(nèi)涵，這是我們看待病理學(xué)科應(yīng)有的高度。這次抗擊疫情的過程讓人們意識(shí)到病理的重要性，但疫情畢竟是短暫的，今后我們需要為推動(dòng)學(xué)科發(fā)展作出長遠(yuǎn)的努力，病理人應(yīng)該感到非常大的壓力。未來我們?nèi)绾尾拍艽龠M(jìn)病理學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床診斷的發(fā)展？一方面要滿足人民群眾日常尋醫(yī)問藥的醫(yī)療健康需求，另一方面如果今后再次面臨類似的公共衛(wèi)生危機(jī)時(shí)，能夠保衛(wèi)國家的公共衛(wèi)生安全。這是全體病理人需要思考的問題，我們的專家更應(yīng)及時(shí)總結(jié)此次疫情應(yīng)對(duì)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提煉出行之有效的建議提交給政府決策。 任重而道遠(yuǎn)。咱們先從近在眼前的疫情談起：在重大公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)中，病理的角色如何？在什么時(shí)機(jī)介入比較合適？在這次的新冠肺炎疫情中，我們?cè)诓±矸矫娴墓ぷ鞑渴鹩心男┲档每隙ǖ慕?jīng)驗(yàn)，有哪些可以改進(jìn)的地方？有一種意見認(rèn)為，尸檢開展得晚了，對(duì)此您怎么看？
朱明華：病理學(xué)、影像學(xué)和檢驗(yàn)學(xué)被稱為推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大支柱，而病理學(xué)的建立以尸體剖檢（尸檢）為基礎(chǔ)——在此我們需要甄別臨床病理與尸檢病理的異同：臨床病理主要是為了解決診斷問題，向臨床提供有關(guān)信息作為依據(jù)；尸檢病理的獨(dú)特性在于它通過剖析器官和組織的病變，能夠探究死亡的原因和機(jī)制。在流行病學(xué)史上，很多流行病是不知病因的，必須藉由尸檢病理來探討死亡原因和發(fā)病機(jī)制，這對(duì)于控制疫情是不可或缺的。
事實(shí)上，尸檢病理不僅具有病因?qū)W意義，也為器官病理學(xué)奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)能夠培養(yǎng)病理人結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析多種病變的邏輯思維能力。Lundlberg就曾以數(shù)個(gè)絕妙的比喻說明，沒有尸檢病理的醫(yī)學(xué)根本不值一提。我本人也自上世紀(jì)90年代初期起，不斷發(fā)文章呼吁重視尸檢病理。然而由于種種原因，近年來國內(nèi)外都出現(xiàn)了尸檢率下降的現(xiàn)象，值得引起重視。如果發(fā)生重大公共衛(wèi)生危機(jī)，尸檢的開展當(dāng)然以盡早為原則；最理想的情況是在第一例死亡發(fā)生后，就立即進(jìn)行尸檢，以便明確到底出了什么問題。在此次新冠肺炎疫情中，病理人為開展尸檢作出了很大的努力，應(yīng)該說最大的限制條件是硬件不給力。如果解剖室的防護(hù)等級(jí)不夠，不僅危害尸檢專家的生命安全，而且有可能再度造成病源外流，威脅公共衛(wèi)生安全，對(duì)此我們必須嚴(yán)格遵守傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定。對(duì)于尸檢開展的早晚，我們無須太在意，而更應(yīng)該關(guān)注它呈現(xiàn)的結(jié)果。在條件不具備的情況下，先做經(jīng)穿刺獲取組織是非常值得肯定的。國外在30多年前就提出了微創(chuàng)尸檢、影像尸檢等，發(fā)展至今已經(jīng)很成熟。這次多地進(jìn)行了多例新冠肺炎患者的經(jīng)穿刺獲取組織，采用更大號(hào)的穿刺針，在超聲引導(dǎo)下在多部位取材，這是卓有成效的工作。目前系統(tǒng)解剖也已有14例，不過主要集中在年齡較大、已有一定病程、采用的臨床手段也類似的患者，希望接下來還會(huì)有不同年齡段、不同病程和不同臨床處理手段的患者遺體系統(tǒng)解剖，更好地為我們揭示受損臟器和損害發(fā)生的機(jī)制。
從長遠(yuǎn)來看，為了不辜負(fù)黨和國家的期望，推動(dòng)病理學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展，我們有哪些欠賬要補(bǔ)？您認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急應(yīng)該做什么？有哪些抓手？
朱明華：昨天政治局常委會(huì)的指示，是病理學(xué)千載難逢的機(jī)遇，應(yīng)該抓住這次契機(jī)，在全國組織專題討論，大家獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，并由行業(yè)內(nèi)的專家共同制訂病理學(xué)科發(fā)展的長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期計(jì)劃。
綜觀影響學(xué)科發(fā)展的因素，一是缺乏重視，二是缺乏人才。病理學(xué)科長期不受重視，這一點(diǎn)已經(jīng)談得很多了，結(jié)合這次疫情，我們也舉一個(gè)小例子來窺豹一斑：放眼全國有幾個(gè)達(dá)標(biāo)的P3尸檢室呢（就我了解上海公衛(wèi)中心和北京各有1家，但據(jù)了解北京原來建設(shè)的1家已經(jīng)不能使用）？就連開展常規(guī)尸檢的P2級(jí)別尸檢室都寥寥無幾——上海僅有的3家醫(yī)療糾紛尸檢定點(diǎn)單位，還是10多年前在我擔(dān)任上海病理學(xué)會(huì)主委期間，考慮到醫(yī)療糾紛尸檢很多死因不明，為了生物安全和尸檢操作人員的安全，反復(fù)呼吁，最后上海市政府財(cái)政撥款240萬元、再加上各單位配套資金按準(zhǔn)P2級(jí)改建了尸檢室。從公共衛(wèi)生安全的角度，我們認(rèn)為起碼要做到在人口大省的省會(huì)城市及直轄市和中心城市，都應(yīng)配建一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的P3尸檢室，并且做到長期維護(hù)、隨時(shí)能用。外科病理學(xué)、尸檢病理學(xué)是病理學(xué)發(fā)展和人才培養(yǎng)的倆條腿，現(xiàn)在我們是「缺條腿」——連尸檢室都沒有，年輕人哪有機(jī)會(huì)去學(xué)？在上世紀(jì)80年代末90年代初，曾經(jīng)有一個(gè)非常有利的局面出現(xiàn)在眼前：當(dāng)時(shí)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，「尸檢率」是一個(gè)「一票否決」的指標(biāo)，可惜的是如果按照理想的標(biāo)準(zhǔn)，恐怕能夠通過評(píng)審的醫(yī)院寥寥無幾，最后不得不放低要求，使之由「一票否決」的指標(biāo)降級(jí)為一個(gè)普通指標(biāo)。現(xiàn)在回過頭去看，這本可以成為一個(gè)非常有效的抓手。人才缺乏的問題，也是多種因素造成的。我們的醫(yī)學(xué)教育不重視病理，向醫(yī)學(xué)生們灌輸它的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在學(xué)科劃歸上，病理和病理生理學(xué)是二級(jí)學(xué)科，還只是在教育部的學(xué)科列表里才能找到，在衛(wèi)生部（國家衛(wèi)健委）的臨床學(xué)科系列中甚至找不到二級(jí)學(xué)科的病理學(xué)。到了醫(yī)院里面，病理又被劃到醫(yī)技（輔診）科室——本來臨床和輔診學(xué)科的劃分只是功能的不同，在實(shí)踐中卻被人為地分了高下，一樣為病人服務(wù)，卻被分了主次，對(duì)學(xué)科發(fā)展顯然不利。這個(gè)問題怎么解決？我并不贊成在醫(yī)學(xué)院校本科階段設(shè)置病理學(xué)專業(yè)，因?yàn)椴±硎桥R床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，病理醫(yī)生需要有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)，所以比較理想的做法是利用住院醫(yī)規(guī)培機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)本科生來報(bào)考病理學(xué)的研究生、規(guī)培生，加強(qiáng)對(duì)他們的培養(yǎng)。上海自2009年就率先推行住院醫(yī)規(guī)培，最終報(bào)考病理方向的少則十來名，最多的一年也不過50多名。我認(rèn)為應(yīng)該讓規(guī)培制度來發(fā)揮導(dǎo)向作用，利用數(shù)據(jù)進(jìn)行宏觀調(diào)控。這方面美國是通過行業(yè)協(xié)會(huì)來進(jìn)行的，比如醫(yī)師協(xié)會(huì)通過發(fā)放的醫(yī)師執(zhí)照(Board)來對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的總數(shù)和質(zhì)量進(jìn)行宏觀把握，這方面有成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。當(dāng)然病理學(xué)科發(fā)展面臨很多問題，沒有地位、待遇偏低等等。我剛才談到的可能是比較關(guān)鍵性的抓手，前面的這些東西理順了，后面就比較容易解決。
去年9月，中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)病理學(xué)專委會(huì)正式成立。您是首屆主任委員，您認(rèn)為在中國病理事業(yè)的發(fā)展中，非公病理專委會(huì)將承擔(dān)什么樣的角色和任務(wù)？
朱明華：在這次「戰(zhàn)疫」中，各地紛紛派遣醫(yī)療隊(duì)支援前線，數(shù)萬大軍奔赴湖北。其實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)也組織了一些人馬馳援，但比較尷尬的是，非公的隊(duì)伍規(guī)模小人手少，以至于外界誤以為民營醫(yī)院不愿意出力。
這種令人遺憾的狀況恰恰暴露出非公立醫(yī)療系統(tǒng)資源匱乏的窘境。毋庸諱言，絕大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源都在公立醫(yī)療系統(tǒng)中，非公立醫(yī)療徒有數(shù)量，卻質(zhì)量參差，更難言內(nèi)涵。可以說，沒有一家民營醫(yī)院能夠獨(dú)立派遣一支高水平的、綜合能力強(qiáng)的醫(yī)療隊(duì)去支援前線。當(dāng)然一些第三方實(shí)驗(yàn)室這次也踴躍去了前線，承擔(dān)了一部分檢驗(yàn)、檢測任務(wù)，盡管他們平時(shí)做得還不錯(cuò)，但是，是否具備面對(duì)重大公共衛(wèi)生危機(jī)的應(yīng)急處理能力、應(yīng)對(duì)烈性傳染病的高級(jí)別防護(hù)能力和事關(guān)公共衛(wèi)生安全的高質(zhì)量檢測能力，還是有著巨大的考驗(yàn)。中國社會(huì)辦醫(yī)的最新政策指出，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的「重要組成部分」，是滿足不同人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求并為全社會(huì)提供更多醫(yī)療服務(wù)供給的重要力量。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要談發(fā)展，要真正成為「重要組成部分」，一是要研究政策，二是要認(rèn)清現(xiàn)狀。就我們當(dāng)前面臨的現(xiàn)狀來看，非公立醫(yī)療體系對(duì)于促進(jìn)病理學(xué)科和病理行業(yè)的發(fā)展，恐怕先要著力做到以下幾點(diǎn)。一是請(qǐng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者要重視病理，沒有病理科可以，但是沒有病理服務(wù)不可以，病理是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，如果病理能力不行，那么，臨床醫(yī)療水平就會(huì)受到制約。二是科學(xué)地規(guī)劃病理學(xué)科建設(shè)，既要著眼長遠(yuǎn)，又要立足當(dāng)下，既要重視硬件，更要加強(qiáng)軟件。三是合理有效地利用資源。比如區(qū)域性病理診斷中心就是一種不錯(cuò)的解決方案，能夠優(yōu)化資源配置，形成多贏的局面。四是規(guī)范第三方機(jī)構(gòu)的市場發(fā)展。坦白說第三方機(jī)構(gòu)要做點(diǎn)業(yè)務(wù)不容易，有的客戶追求所謂成本最低化，有時(shí)甚至逼得第三方機(jī)構(gòu)去打價(jià)格戰(zhàn)。如果一家機(jī)構(gòu)總是處于生存壓力之下，它就很難有精力去提升水平，如果這成為第三方機(jī)構(gòu)的普遍困境，就不單是競爭造成的，而是說明我們的市場運(yùn)轉(zhuǎn)、游戲規(guī)則出了問題，那么政府監(jiān)管就需要做一些調(diào)整。五是非公立系統(tǒng)和公立系統(tǒng)要相互溝通相互協(xié)調(diào)，爭取現(xiàn)有病理資源的整合運(yùn)用，爭取合作共贏。
